Formulaire de déclaration

Déclaration de l’exposition aux contaminants

Les champs précédés d’un astérisque sont obligatoires.

Ce formulaire permet d’identifier les précautions à prendre dans la manipulation de vos équipements et de déterminer le niveau de nettoyage spécialisé à effectuer. Selon le niveau de contamination analysé, les actions à réaliser pour éliminer les contaminants peuvent être : le trempage dans une solution de décontamination et le brossage manuel doux et le nettoyage spécialisé à partir d’un procédé chimio-mécanique reconnu.

Ce document respecte la Norme NFPA 1851, Édition 2020, applicable aux EPI.

Prénom et nom*
Service incendie / entreprise*
Votre fonction*
Courriel*
Sélectionnez le ou les contaminants auxquels les équipements de protection respiratoire ont été exposés*
Pour ce faire, référez-vous à la description détaillée au bas du formulaire.
- Tout sélectionner
- 1. Résidus de combustion
- 2. Fluides corporels
- 3. Amiante/Substances désignées
- 4. Les produits chimiques de base (pétrochimie et produits chimiques inorganiques)
- 5. Les produits chimiques lourds
- 6. Matières CRBN
- 7. Matières dangereuses impliquant une équipe spécialisée en matières dangereuses
- 8. Saletés lors d’une intervention de sauvetage spécialisé, désincarcération, hauteur, espaces-clos, etc…
Spécifiez le contaminant :*
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Ce champ n’est utilisé qu’à des fins de validation et devrait rester inchangé.

Descriptions détaillées des différents contaminants :

1. Résidus de combustion : comprend toute exposition à des feux de structure, tel que le bois, les matières plastiques, le caoutchouc, le vinyle, l’aluminium, les batteries, etc…

2. Fluides corporels : comprend les autres types de contaminations microbiennes, tels que les liquides corporels et d’autres matières potentiellement infectieuses

3. Amiante/Substances désignées : fentanyl; morphine; éphédrine; méthamphétamine.

4. Les produits chimiques de base (pétrochimie et les produits chimiques inorganiques). Par exemple :
– ceux issus de la pétrochimie : l’éthylène, le propylène, le butadiène, le toluène, le xylène et le méthanol
– les minerais bruts : fer, charbon, phosphate de roche, bauxite…
– sels minéraux ou organiques : phosphure de magnésium, nitrate d’ammonium…
– substances corrosives : acide sulfurique, acide chlorhydrique, acide chlorhydrique…

5. Les produits chimiques lourds : Les plus communs sont : L’arsenic (As), le cadmium (Cd), le chrome (Cr), le plomb (Pb) et le mercure (Hg)

6. Matières CBRN (Agent nucléaire, radiologique, biologique ou chimique)

7. Matières dangereuses impliquant une équipe spécialisée en matières dangereuses

8. Saletés lors d’une intervention de sauvetage spécialisé, désincarcération, hauteur, espaces-clos, etc…

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